[常州身边事] 以案释法!被电动车蹭伤,对方不肯赔怎么办?医保能报销吗?来看这起案例!

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我是87年的 发表于 2018-11-14 10:25:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
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骑电动车刮蹭行人致人受伤,而肇事方经济困难,不愿赔偿……碰到这种情况该怎么办?可以通过医保报销吗?来看邹区的工作人员如何调解这起矛盾吧▼


案情简介

2018年3月22日,沈某(女,66岁)在邹区镇卜弋桥常金线某路口等红灯时,被潘某驾驶电动车刮蹭到,导致左股骨断裂,当时联系了交警进行了处理,潘某答应赔偿医疗费等费用共计8.5万元。后潘某要求唐某(沈某的丈夫)用医保卡骗保,但唐某(沈某的丈夫)未同意这种做法,所以潘某就不愿赔偿沈某任何费用。


3月26日上午,唐某(沈某的女儿)到交警中队争吵,认为交警帮着潘某。当天下午到邹区镇政府找周书记反映情况,周书记了解情况后立即指派司法所谢主任和信访办史主任去新屋村委和潘某家了解情况。

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调查与处理


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2018年3月26日下午,司法所谢主任和信访办史主任在接到周书记指派后,立即去新屋村委和潘某家了解了该交通事故的发生过程和赔偿费用情况,也了解到潘某70多岁,患有癌症,家庭经济比较困难。同时谢主任也对潘某做了思想工作,详细讲解了《道路交通事故处理办法》等法律法规,让潘某意识到自己的赔偿责任,但经过协商,当晚潘某未同意赔偿任何费用。


3月27日,唐某(沈某的女儿)和常州市第一人民医院签下生死状,叫上救护车,把伤者沈某拉到邹区镇政府门口,让沈某在太阳下暴晒了两个小时,自己则跪了两个小时。期间谢主任和史主任,努力做唐某(沈某的女儿)的思想工作,并且承诺政府将会全力与潘某协商相关的赔偿费用,而且如果后续要起诉,那么政府也会全力协助。另外,谢主任还自费一千元,帮助唐某(沈某的女儿)支付了救护车的费用。终于,唐某(沈某的女儿)将伤者沈某带回了第一人民医院。


当天下午5点,为了解沈某的医保卡能否报销此次事件的费用,谢主任和史主任赶往常州市行政服务中心咨询了专业的工作人员,得知不能报销。


3月28日上午谢主任到潘某家协商,下午安排了双方当事人在新屋村委见面协商。考虑到潘某70多岁,患有癌症,家中困难,并且沈某家中也比较困难,是低保户,现在在医院急需费用治疗,谢主任建议先赔偿医疗费5万元,后续的医疗费、护理费、营养费等费用再通过起诉解决,但是当天晚上7点双方仍未就赔偿金额达成一致意见。


当天晚上10点,唐某(沈某的女儿)通知谢主任说他父亲唐某(沈某的丈夫)拿着刀出门了,要去潘某家讨要说法。谢主任立即联系卜戈派出所所长,所长安排了值班民警到路上堵截唐某(沈某的丈夫),终于将人控制住,并将刀没收。


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3月29日早上5点多,谢主任到潘某家做思想工作,经过3个小时的努力沟通,终于潘某同意先赔偿5万元,后续的医疗费、护理费、营养费等费用再通过起诉解决,并在当天中午凑齐了5万元现金,签署了调解协议书。谢主任在拿到5万元现金后,立即送到了第一人民医院,交给了唐某(沈某的女儿),并看望了伤者沈某,让沈某签署了调解协议书。


当天下午谢主任去常州市道路救助资金中心咨询沈某这种情况是否可以请求救助,道路救助资金中心回复不可以,因为属于非机动车。


法律分析

交通事故产生的医疗费能享受医保报销吗?

据常州市医保中心有关人士介绍,发生交通事故不是绝对不能用医保,近年来常州市已有7例交通事故费用,进入医保报销范围。


该人士解释说,2009年省劳动保障厅《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中明确规定,因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用不属于医保报销范围。


不过,2011年7月1日施行的《社会保险法》第13条规定,应当由第三人负担的医疗费用也同样不纳入医保范围,但医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


与《社会保险法》相配套,人社部颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定,参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应由第三人按照确定的责任大小依法承担,超过第三人责任的部分由基本医疗保险基金按国家规定支付;应当由第三人支付的医疗费用,在第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。


目前常州市医保中心已经按照《社会保险法》及其配套规定在实施。据介绍,已赔付的7例涉交通事故的医保报销,都是因交通事故中的第三责任方无法支付的情况,医保中心先行支付。不过,该人士也强调,中心在处理此类事件时,尽量要求事故中受害人向第三责任方主张赔付,只有在第三人实在无力支付或无法确定第三人的情况下,才受理申请,且以后有权向第三责任方追偿。


具体到该调解案中,只有沈某和潘某双方当事人,没有第三人侵权行为,所以不适用2011年7月1日施行的《社会保险法》第13条规定,那么根据2009年省劳动保障厅《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》的规定:交通事故所发生的医疗费用不属于医保报销范围。由此该调解案中发生的医疗费用不属于医保报销范围。

来源:钟楼普法在线


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似水华年 发表于 2018-11-14 10:28:51 | 显示全部楼层
这个实在不好说
七朝 发表于 2018-11-14 10:44:24 ta是用手机发的 | 显示全部楼层
有毒
天使在微笑 发表于 2018-11-14 11:11:08 ta是用手机发的 | 显示全部楼层
直接起诉不可以吗
可、笑 发表于 2018-11-14 11:33:36 ta是用手机发的 | 显示全部楼层
打官司吧
可、笑 发表于 2018-11-14 11:33:37 ta是用手机发的 | 显示全部楼层
打官司吧
可、笑 发表于 2018-11-14 11:33:40 ta是用手机发的 | 显示全部楼层
打官司吧

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